企业返岗人员健康申报表个人版范文

更新时间:2021-11-17 下载TXT文档 下载Word文档

企业返岗人员健康申报表个人版范文

1、1.到过湖北省或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区?

2、下午

3、家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者

4、无                                                

5、《XX企业返岗人员健康申报表个人版)范文》适用于企业返岗人员的健康申报表,健康申报表包含的信息不必十分复杂,主要根据自己所需要采集的信息制作,可以采用Excel,也可以采用word进行编辑。

6、申报人签名:                              日期:2020 年X月X日企业返岗人员健康申报表个人版范文是网友投稿分享,属于企业管理范文,共有3587个字。下载本文稍作修改便可使用,即刻完成写稿任务。

7、其他不适(请说明)

8、现住址:      市    县(区)    (镇、街道)    (小区)

9、二、流行病学史

10、□是              □否

11、□是              □否

12、家人/同住人员未见发热、干咳等症状者                                  

13、姓    名:              

14、3.周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒的肺炎患者?

15、工作企业:         ,联系人:              。 踏雪诗词 www.taxue.net

16、一、一般情况

17、上午

18、三、返回岗位前4天本人健康监测情况

19、□是              □否

20、身份证号:                

21、出生日期:     年   月   日

22、四、返回岗位前14天家人/同住人员健康状况

23、如有,请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况                         

24、日  期

25、2.曾接触过来自湖北省或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者?

26、体温测量记录

27、咳   嗽

28、有

29、返回岗位前14天,您是否有以下情况(打√表示

30、性    别:   □男        □女

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