1、身份证号：
2、集中留观点名称
3、性 别： □男 □女
4、二、流行病学史
5、体温测量记录
6、有
7、备注
8、一、一般情况
9、《XX企业返岗人员健康申报表（个人版）和管控人员清单范文》适用于XX企业返岗人员健康的申报表（个人版）和管控人员清单，(下岗人员)返回归来的工作岗位:这家企业有四百多名下岗工人重新~
10、□是 □否
11、XX企业返岗人员健康申报表（个人版）
12、管控人员清单
13、四、返回岗位前14天家人／同住人员健康状况
14、（集中/居家）
15、姓名
16、下午
17、2．曾接触过来自湖北省或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？
18、县（市/区）
19、乡镇
20、申报人签名： 日期：2020 年X月X日
21、身份证号 |
22、出生日期： 年 月 日 踏雪诗词 www.taxue.net 23、返回岗位前14天，您是否有以下情况（打√表示） 24、工作企业： ，联系人： 。 25、1．到过湖北省或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？ 26、3．周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒的肺炎患者？ 27、上午 |
28、□是 □否 29、日 期 |
30、姓 名： 31、□是 □否 32、签字盖章: |
33、家人／同住人员有出现发热、干咳等症状者 34、三、返回岗位前4天本人健康监测情况
39、如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况 40、家人／同住人员未见发热、干咳等症状者 41、手机号码 |
42、其他不适（请说明） |
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43、乡镇(平台)名称： |
44、现住址： 市 县（区） （镇、街道） （小区） 45、预计解除隔离时间 |
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